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『預防手術後腹膜沾黏、腸沾黏』文獻回顧

The American Journal of Surgery (2011) 201.111-121 Beat Schniiriger MD etc.

摘要：

背景：術後沾黏一直是很困擾的醫療問題，尤其對術後生活品質及醫療資源耗用的衝擊甚大。本文的目的是要去評估(檢視)預防沾黏的方法(技巧)、預防屏障(barriers)以及確認及選擇適合應用的病人。

方法： National library of Medicine, Medline, Embase, and Cochrane databases

結果：傳統大腸手術，空腸肛門吻合術 (ileal pouch-anal anastomosis)，傳統婦科手術均伴有極高的術後沾黏及腸阻塞之風險 (EBM Class Ⅰ)。依據專家意見(Class Ⅲ evidence)之術中預防性技巧原則，諸如小心止血、避免不必要組織剝離、預防缺血，以及降低腹內置入物等均被發表討論。而微創手術(如腹腔鏡)之應用，除了闌尾切除手術外(腹腔鏡闌尾切除之術後沾黏發生率 1.3%、傳統手術 1.4%)，其餘皆證實能有意義(明顯)降低術後沾黏發生率(EBM class Ⅰ)。另外可吸收之生物合成置(植)入物 (bioabsorbable barries )，諸如Seprafilm, Interceed, Adept ,surgiwrap等介入使用，亦可以降低沾黏之風險 (class Ⅰ)。

結論：術後腹內沾黏對於生活品質、醫療資源耗用的衝擊甚大，所以術中預防性技術，微創腹腔鏡使用，以及可吸收性生物屏障置入物的使用，對於選擇特殊個案之應用可有效減少沾黏之發生率及沾黏之嚴重性。

【本文】開始

據報導接受剖腹探查腹內手術之病患有90％的術後發生腹膜沾黏之風險，再者因沾黏導致再度入院治療之發生率約5-20％。在(美國)USA，每10萬人有117人次因沾黏入院治療，所有醫療耗用約400億元，而某些歐洲國家因沾黏入院治療的外科醫療費用還比治療胃癌多，且與大腸癌的外科治療費用相當。

是故在考量術後沾黏所造成經濟負擔及醫療耗用的問題時，如何預防及減少術後沾黏就變成一個迫切與重要的議題。就歷史文獻回溯，大部分限制於婦科病人的探討而外科方面至今則無實際的建議或準則文獻可參考。

所以本文探討對於常規手術或急診手術評估各種預防方式的效能以及如何選擇對這些預防方式有實質改善的病人。

◎沾黏之病理機轉：

腹膜組織的修復是牽涉到不同細胞，細胞泌素、凝血因子、溶解酵素一起作用以回復腹膜完整性的一連串複雜過程，這複雜反應包括發炎性變化、新血管生成，以及組織修復來控制沾黏的形成。被大眾所接受的觀念是術後腹膜癒合過程中，纖維蛋白溶解的機轉扮演了中心角色。術中腹膜切開當下是出血，及血管通透性增加，因而在表面溢出了富含纖維蛋白之滲出物，而在同時啟動了自體發炎反應，會使發炎細胞(如白血球、淋巴、血小板等)移行，釋放細胞泌素，並活化一連串凝血反應，凝血系統活化並涵蓋凝血酶 (thrombin) 的生成，並造成纖維蛋白的產生。而纖維蛋白溶解的能力是決定沾黏形成及嚴重度的重要角色。愈早期纖維蛋白溶解(如果在5日內)會促進腹膜之癒合而不致於對鄰近器官產生沾黏，然而5至7日內如無溶解則所形成纖維蛋白會繼續刺激纖維母細胞產生膠原形成纖維塊而導致沾黏的發生。而組織內有兩種組織蛋白溶酶及尿素酶之蛋白溶酶之活化劑，有助於纖維蛋白溶酶之形成而進一步溶解纖維蛋白而發炎介質(如白介素)則是抑制蛋白溶酶的生成。

簡言之，沾黏的產生主要是因纖維蛋白生成系統與纖維蛋白溶解系統不平衡所造成的結果。

腹膜完整未受傷時，如有纖維蛋白凝結後，腹內會自動調結並溶解。但在腹內、腹膜受創時，纖維蛋白質滲出物會溢於腹腔內，其血凝塊於受傷3hr內於鄰近內臟器官形成纖維蛋白凝結沾黏。這是因為腹內腹膜在受創傷(開腹手術)發炎或缺血時會抑制或減少纖維蛋白溶酶的活性。

【沾黏後所導致臨床之合併症】

腹膜沾黏會引發生活品質衝擊、耗用醫療資源及財務負擔等嚴肅之醫療問題，最常引發問題是小腸阻塞，在開發中國家沾黏問題是造成腸阻塞最主要之原因，約佔60-70%。

而沾黏亦發誘發續發性不孕症。據報導，骨盆沾黏是造成15-40%不孕症之原因。一般認為會影響卵子正常移行以及受精卵之輸送，而骨盆沾黏亦會造成女性下腹疼痛原因之一。另外亦會造成再手術之困難度，包括延遲手術時間、增加醫源性小腸損傷，及執行腹腔鏡手術之困難度等。

【影響沾黏之危險因子】

回溯文獻顯示，造成小腸阻塞最重要危險因子是手術術式，腹膜切開之範圍大小。而大腸、直腸手術要比小腸、闌尾、膽囊手術有更高沾黏之風險，如全大腸切除、迴腸肛門吻合手術造成沾黏引起小腸阻塞之機率有19.3%。婦科手術引起阻塞之機率有11.1%，開腹式大腸手術有9.5%。簡言之，傳統開腹式手術(除了闌尾切除術外)均比腹腔鏡手術有更高術後沾黏之風險。除此之外，其他有可能之風險，尚有年齡小於60歲，5年內有手術史，腹膜炎之前有多次腹部手術，網膜切除，腹部穿刺傷(尤其是槍傷)。

另有一項大型研究，5年期間追蹤286沾黏性腸阻塞病人。結論是會影響復發性腸阻塞之獨立危險因子有 : 1.年齡小於40歲 2.較嚴重大範圍之沾黏 3.前次手術發生併發症。

【預防沾黏之發生】

為了避免生活品質受影響及醫療費用的負擔，因此預防或減少術後沾黏就顯格外重要與迫切，預防策略歸納如下列四項： 1.一般通則 2.外科技術 3.實體屏障 4.化學製劑。

【一般通則】

1.避免不必要腹膜剝離。

2.減少腸液洩漏或膽石洩出。

3.儘量用無滑石粉手套，而無滑石粉可有效避免沾黏發生，儘管研究發現粉塵(如玉米粉)可於2年內被吸收，但相關沾黏繫帶仍可能持續存在。

膽石漏出於腹腔內對於沾黏形成雖未十分清楚，但實驗證明卻會形成沾黏且感染性膽結石影響更大。由此之故應儘量避免膽結石外漏，一旦外漏儘可能收拾乾淨。

【外科技巧】

除了闌尾切除手術外，絕大多數腹部手術以腹腔鏡執行，其造成術後腸阻塞或因腸阻塞再入院的機率明顯降低。

雖然在手術終了對於腹膜的處置是否縫合其角色未十分明確，許多實驗證實不縫合腹膜的傷口處置會降低沾黏的發生。經許多實驗及研究文獻報告(有EBM class Ⅰ)對於下腹部婦科手術，縫合腹膜將增加沾黏之風險。以顯微鏡檢發現，腹膜縫合增加間質細胞增生、纖維化、新生血管增生。因此建議剖腹手術最好不縫合腹膜較好。

【機械、外物屏障】

理論上，隋性物質用於術後數日內避免受傷組織的接觸，可有效降低沾黏的發生。臨床上有許多樣式生物可吸收隋性物質被製成薄膜、膠質、硬膜、及溶液使用，並有許多數據及報導呈現。

最常使用或廣泛運用的生物可吸收薄膜是下面幾家公司之產品如: Seprafilm (Genzyme), Interceed (Johnson & Johnson)及 SurgiWrap (Mast)等。

目前臨床上所使用抗沾黏成品各有其優劣點。如PTFE為不可吸收型抗沾黏成品但其使用區域有所限制。而Marlex (PPM)會在器官間沾黏，影響傷口復原甚至產生併發症。

【Hyaluronic acid/ Carboxymethyl cellulose CMC】

為兩種多醣類高分子複合物可分解材質。 Seprafilm材質用於防沾黏運用已廣泛試行於一般外科手術中，於7日內會被吸收，而28日內會排出於體外。有關運用於全身性或局部性併發症如腹內膿瘍、傷口感染、吻合洩漏及持續性腸麻痺已獲得安全性的證實，但要注意的是如直接置於腸道吻合處則可能會造成吻合洩漏之隱憂。

此外尚有許多前瞻性隨機分配研究證實Seprafilm等可有效降低沾黏的發生及嚴重性。

另有其他許多涵蓋多家醫學中心，前瞻性、雙盲、隨機分配研究結果均認為Seprafilm等的使用可有效降低沾黏之機會，沾黏範圍及沾黏嚴重程度。

另外Seprafilm的使用除了降低沾黏之發生，也會減少日後因沾黏造成小腸阻塞而需手術的機會。

【Oxidized regenerated Cellulose O.R.C氧化再生之多醣高分子聚合物】

O.R.C如商品名Interceed，亦是形成膠質保護膜的屏障，一般會於2週內溶解與吸收，經許多研究中心，前瞻性隨機、雙盲實驗等實驗證實Interceed的使用於腹部手術傷口會降低沾黏的發生率、範圍及嚴重度。另外一些meta-analysis分析結果亦支持上述的結論。

【 Polylactide 聚乳酸 】

商品名如 surgiWrap (Mast) 之生物性可吸收膜, 由非晶形生物性可吸收共聚物聚乳酸以 70 : 30 (L-lactide-co-D, L-lactide)比例聚合而成；具透明薄膜、有一定張力及支撐力可方便術中擺置且是透明材質不影響到其他內臟器官之視野。產品特性： 1.為聚乳酸材質，不像玻尿酸吸收時間短。 2.具力學強度，可支撐包覆器官組織，可縫合於心包膜、腹膜及其他所有的筋膜組織。 3.不會發生吸濕沾黏。

副作用： 材質與人體使用的縫線相同，無特殊副作用。有感染風險時建議勿使用。

【可吸收之膠液】

Spray Gel是可吸收膠液中較廣泛被用來研究測試材料之一，此膠液噴灑傷口後5-7天後，會被水解並吸收。

雖然初步臨床報告能有效預防沾黏，但需進一步再研究。

【結論】

手術後沾黏是會影響到生活品質及健康照護費用之耗用;而一般術中預防措施如無粉塵手術手套、避免不必要之腹膜剝離、避免腸液或膽石之洩漏及減少不必要置留於腹內外科材料，則可能會降低沾黏之發生。另外腹腔鏡手術比傳統開腹式手術有較低之術後腹膜沾黏發生，而對於高風險沾黏用之手術則生物可吸收防沾屏障置入物應該被慎重考慮使用。

Dr. laikeehorng 編譯